De hedendaagse geneeskunde wordt vaak voorgesteld als een technisch vak dat ziekten vaststelt en behandelt. Filosoof Bjørn Hofmann laat echter zien dat de reikwijdte van de geneeskunde ook moreel is verschoven. In “Managing the moral expansion of medicine” (2022) beschrijft hij hoe het medische imperatief zich heeft uitgebreid: van het verlichten van actuele pijn en lijden, via het voorkomen van toekomstig lijden, naar het actief bevorderen van positief welzijn en geluk. Die verschuiving lijkt menslievend, maar heeft een prijs. Wanneer geneeskunde niet meer primair hoeft te herstellen wat ziek is, maar mensen ook “beter” moet laten voelen of leven, vervagen de grenzen tussen behandeling, wensvervulling en sociale bevestiging.

De gender-affirmerende zorgsector is een bijzonder helder voorbeeld van deze ontwikkeling. Niet omdat genderdysforie of het lijden van individuele patiënten onwerkelijk zou zijn, en evenmin omdat alle medische interventies per definitie onjuist zijn. Het analytische punt is een ander: deze sector presenteert medische transitie geregeld als noodzakelijke, soms zelfs “levensreddende” zorg, terwijl de beloofde uitkomsten vaak bestaan uit brede en moeilijk afgrensbare begrippen als welzijn, kwaliteit van leven, sociale participatie, lichaamscomfort, identiteitsbevestiging en geluk. Juist die verschuiving van het behandelen van aantoonbare pathologie naar het realiseren van een beter beleefd leven verdient kritische medische en ethische toetsing.

Van lijden verminderen naar geluk produceren

Hofmann onderscheidt drie vormen van morele expansie. Geneeskunde richt zich volgens hem niet alleen meer op ervaren klachten, maar ook op meetwaarden, risico’s en voorspellingen. Daarnaast verschuift de aandacht van huidig lijden naar mogelijk toekomstig lijden. De meest verstrekkende stap is echter de derde: geneeskunde krijgt de opdracht positief welzijn te produceren. Daardoor wordt het steeds eenvoudiger om ontevredenheid, onzekerheid, risico of afwijking van een ideaal als medisch probleem te beschouwen. Hofmann verbindt die ontwikkeling expliciet aan medicalisering, overdiagnose, overbehandeling, gezondheidsangst en een groeiende professionele macht over het alledaagse leven.

In de genderzorg is deze dynamiek zichtbaar in de taal van uitkomsten. Onderzoek naar gender-affirmerende medische behandeling bij adolescenten meet niet alleen vermindering van genderdysforie, maar ook psychisch functioneren, tevredenheid met het lichaam, sociale ervaringen, depressieve klachten, kwaliteit van leven en algemeen welzijn. Een ethische analyse in BMC Medical Ethics beschrijft precies die brede verzameling van gewenste effecten en constateert tevens dat studies soms minimale of geen verbetering rapporteren. Dat betekent niet dat welzijn als uitkomst onbelangrijk is. Het betekent wel dat een medische ingreep hier wordt gelegitimeerd door een veelomvattende belofte waarvan oorzaak, omvang, duurzaamheid en alternatieven moeilijker vast te stellen zijn dan bij bijvoorbeeld het herstellen van een gebroken bot of het behandelen van een bacteriële infectie.

Daniels: behandeling is niet hetzelfde als verbetering

Het onderscheid van Norman Daniels biedt hiervoor een bruikbaar denkkader. In zijn artikel “Normal Functioning and the Treatment-Enhancement Distinction” (2000) omschrijft Daniels behandeling als het voorkomen, genezen of verzachten van ziekte of beperking. Enhancement, of verbetering, betreft daarentegen het verbeteren van kenmerken die al binnen de normale menselijke functioneringsruimte vallen. Hij erkent dat de grens niet altijd messcherp is, maar juist daarom blijft zij moreel relevant: behandeling heeft doorgaans een sterkere aanspraak op medische urgentie, collectieve financiering en aanvaarding van risico’s dan verbetering.

Toegepast op genderzorg dwingt dit onderscheid tot precisie. Er is een verschil tussen het serieus nemen en behandelen van ernstig psychisch lijden enerzijds, en de stelling dat lichamelijke feminisering of masculinisering zelf een noodzakelijke medische therapie is anderzijds. Een patiënt kan intens lijden, zonder dat daaruit automatisch volgt dat iedere gewenste lichamelijke verandering een behandeling van ziekte is. De stap van “deze persoon ervaart distress” naar “deze medische transitie is levensreddend” bevat namelijk meerdere aannames: dat de distress primair door het lichaam wordt veroorzaakt, dat lichamelijke verandering de beste oplossing is, dat andere verklaringen of behandelingen tekortschieten, en dat de baten de risico’s duurzaam overtreffen.

Boorse: een vraag naar ziekte, niet naar identiteit

Christopher Boorse levert met zijn biostatistische theorie een tweede, scherper fundament. In zijn klassieke werk uit 1977 definieert hij ziekte in termen van een statistisch abnormale verstoring van natuurlijke biologische functies binnen een relevante referentieklasse. Gezondheid is in deze benadering niet hetzelfde als geluk, zelfexpressie, sociale erkenning of tevredenheid, maar de afwezigheid van functionele pathologie. Boorse’ theorie is omstreden en kan niet alle normatieve vragen oplossen, maar zij houdt één cruciale grens zichtbaar: een gewenste verandering aan een gezond functionerend lichaam wordt niet vanzelf therapeutisch doordat zij subjectief betekenisvol is.

Dat maakt de classificatievraag in genderzorg onvermijdelijk. Genderdysforie kan een reële en ernstige psychische klacht zijn. Maar daaruit volgt nog niet dat normale pubertaire ontwikkeling, borsten, baardgroei, een gezonde baarmoeder of gezonde geslachtsorganen zelf ziekelijke weefsels of disfunctionele lichaamsdelen zijn. Vanuit Boorse bezien is medische transitie daarom niet eenvoudig te beschrijven als het repareren van biologische pathologie. Zij kan worden verdedigd als een poging om psychisch lijden te verminderen, maar dat is iets anders dan een gewone curatieve behandeling van een lichamelijke aandoening. Wie dat verschil wegpoetst, laat de medische categorie “behandeling” uitdijen tot vrijwel elke interventie die iemands ervaren welzijn mogelijk verhoogt.

Waarom de bewijsmaatstaf dan hoger moet liggen

De claim dat gender-affirmerende zorg “levensreddend” is, verhoogt de morele en empirische inzet aanzienlijk. Zij suggereert niet slechts mogelijke verlichting, maar een sterk causaal verband tussen interventie en het voorkomen van overlijden of ernstig zelfbeschadigend gedrag. De vaak aangehaalde studie van Tordoff en collega’s (2022) rapporteerde bij 104 jongeren en jongvolwassenen dat toegang tot puberteitsremmers of hormonen gedurende twaalf maanden geassocieerd was met gunstiger mentale uitkomsten. Het ging echter om een observationele cohortstudie, met beperkte omvang en korte follow-up; een associatie is geen bewijs dat de interventie op zichzelf levens redt.

Vooral bij minderjarigen staat die sterke retoriek op gespannen voet met de bewijskwaliteit. Systematische beoordelingen hebben gewezen op kleine studies, selectiebias, ontbreken van adequate controlegroepen, korte vervolgduur en zeer lage zekerheid voor verschillende mentale en psychosociale uitkomsten. De onafhankelijke Cass Review, gepubliceerd in april 2024, adviseerde daarom grote voorzichtigheid en een holistische zorgbenadering; NHS England stelde dat de bewijsbasis voor hormonen bij minderjarigen zeer beperkt en zwak is. Dit is geen bewijs dat alle interventies schadelijk of ineffectief zijn. Het is wel een duidelijke reden om absolute beloften te vermijden.

Een nuchtere conclusie

Hofmanns analyse maakt duidelijk waarom de discussie niet mag blijven steken in de tegenstelling tussen “zorgzaam” en “onmenselijk”. De relevante vraag is welke taak aan geneeskunde wordt toegewezen. Zodra een sector medische ingrepen legitimeert met beloften van identiteit, welzijn en toekomstig geluk, opereert zij deels in het domein van enhancement en wensvervulling, niet uitsluitend in dat van ziektebehandeling. Dat hoeft zulke zorg niet onmogelijk te maken, maar het verandert wel de vereisten: heldere diagnostiek, onderscheid tussen lichamelijke pathologie en psychische nood, serieuze verkenning van niet-medische alternatieven, proportionele risicobeoordeling en eerlijk taalgebruik over onzekerheid.

De term “levensreddend” kan medisch debat afsluiten voordat het begonnen is. Daniels en Boorse herinneren eraan dat niet elke betekenisvolle verbetering een behandeling van ziekte is. Hofmann laat zien waarom die verwarring leidt tot medicalisering en overbehandeling. Juist wie het lijden van patiënten serieus neemt, zou daarom moeten weigeren welzijnsbelofte, medische noodzaak en bewezen effectiviteit als synoniemen te behandelen.